La Tanatologia studia le manifestazioni della morte nei loro aspetti medico-legali e deve:
1. stabilire con certezza che un individuo è morto (tanatodiagnosi);
2. determinare il momento in cui è avvenuto il decesso (cronologia della morte);
3. differenziare i fenomeni post-mortali da quelli vitali.
Alla tanatologia si collegano importanti aspetti dell’attività medica: la rianimazione , la morte cerebrale e i trapianti d’organo.
Il fenomeno della morte. La morte è uno stato definitivo che coincide con l’arresto assoluto ed irreversibile delle attività vitali. Il concetto di morte è infatti legato alla perdita delle funzioni indispensabili per la vita (cardiaca, respiratoria e nervosa) e alla irreversibilità di tale perdita.
La morte reale o morte clinica o somatica, corrisponde al momento in cui viene rilevato con mezzi obiettivi l’arresto delle funzioni anzidette, cioè quando l’individuo non presenta più segni clinici di vita. Essa coincide con la morte legale la quale segna il momento estintivo della persona fisica nei riguardi del diritto.
La morte apparente consiste nella perdita di coscienza e della sensibilità generale, immobilità del corpo, apparente cessazione del moto del cuore e del respiro tanto che l’individuo appare morto. Possono manifestare tale sintomatologia i soggetti affetti da letargia isterica, commozioni cerebrali, sincopi, crisi di M.A.S. con bradicardia permanente, folgorazione, assideramento o inanizione, intossicazione da alccol e stupefacenti, coma uremico.
Il graduale estinguersi delle attività organiche ha suggerito l’identificazione di tre fasi della morte:
a) morte relativa: è caratterizzata dalla cessazione delle attività vitali, senza possibilità di reversibilità spontanea, ma possibile con manovre rianimatorie (arresto cardiaco intraoperatorio, post-infartuale, post-traumatico) che devono essere tempestive prima che l’arresto di circolo produca danni irreparabili ai tessuti nervosi;
b) morte intermedia: le funzioni vitali sono definitivamente spente, senza possibilità di recupero, ma persistono temporaneamente attività elementari e incoordinate a livello cellulare;
c) morte assoluta: avviene con la cessazione anche dell’attività cellulare residua.
La sopravvivenza di una cellula è inversamente proporzionale al suo fabbisogno d’ossigeno: prima muoiono le cellule nervose, poi quelle cardiache, infine gli elementi dei tessuti di sostegno. Persistono la peristalsi intestinale spontanea 2 h, i movimenti vibratili delle mucose respiratorie 12-30 h, l’attività secretoria delle ghiandole digerenti, la motilità degli spermatozoi, l’attività fagocitaria degli istiociti e leuociti, i processi cariocinetici del midollo osseo 24-48 h, la sensibilità delle arteriole all’adrenalina 48 h.
Il cuore, a distanza di 24 h dalla morte, continua a presentare movimenti fibrillatori dell’atrio destro.
Ogni vita residua viene a cessare quando si esauriscono le riserve di ossigeno e inizia l’acidificazione dei tessuti.
Fenomeni cadaverici.
1. Fenomeni abiotici. Dipendono dalla cessazione delle attività vitali e perciò sono segni negativi, sono suddivisi in:
a) immediati, in quanto si rendono evidenti appena si arrestano le funzioni cardiaca, respiratoria e nervosa;
b) consecutivi, che compaiono ad una certa distanza dalla morte per effetto e come conseguenza diretta della cessazione delle attività vitali, mentre perdurano i fenomeni della vita residua.
2. Fenomeni trasformativi. Determinano profonde trasformazioni dell’aspetto e della struttura del cadavere, sono perciò segni positivi e si suddividono in:
a) ordinari, rappresentati da processi che portano alla distruzione autolitica e putrefattiva della materia organica e alla decomposizione del cadavere;
b) speciali, consistenti in processi legati a condizioni ambientali particolari, le quali provocano una decomposizione anomala del cadavere, talora temporanea, altre volte definitiva.
Fenomeni abiotici immediati. Rappresentano i primi segni esteriori della morte e consistono nella assenza di motilità, respiro, battito cardiaco, polso arterioso, coscienza, riflessi pupillari e corneali. Questi segni esteriori non hanno valore di certezza per la diagnosi di morte.
Fenomeni abiotici consecutivi.
Raffreddamento del cadavere. Col cessare delle attività vitali produttive di calore il cadavere va incontro ad un progressivo raffreddamento fino a livellarsi con la temperatura ambiente.
a) nelle prime 3-4 h la temperatura si abbassa soltanto di 0,5 gradi/h, perchè prosegue la produzione di calore per fenomeni di vita residua;
b) nelle successive 5-10 h il calo è di circa 1 grado/h;
c) nelle successive 12 h la perdita si riduce progressivamente a 3/4, 1/2 e 1/3 di grado/h fino a raggiungere la temperatura ambiente.
1.I fattori intrinseci che favoriscono la dispersione di calore sono: l’età neonatale o giovanile, lo scarso sviluppo della massa corporea e il minore spessore del grasso sottocutaneo. Può essere importante la causa di morte, essendovi malattie che producono ipertermia (forme infettive acute, colpo di sole o di calore), altre ipotermia (cachessia, inanizione, etilismo acuto) altre contratture tetaniche (tetano, epilessia, avvelenamento da stricnina, traumi cranici).
2.I fattori estrinseci sono rappresentati dalla temperatura, umidità, e ventilazione dell’ambiente, dalla stagione. La permanenza in aria favorisce la dispersione, i vestiti la riducono.
L’abbassamento della temperatura corporea a 24-22 gradi rappresenta un segno sicuro di morte.
Disidratazione. L’arresto della circolazione ematica blocca il rifornimento di liquidi ai tessuti, per cui l’evaporazione transcutanea comporta una disidratazione proporzionale allo spessore cutaneo, è quindi molto più manifesto nei cadaveri di feti o piccoli bambini.
a) Essicamento cutaneo: la cute diventa permanganacea particolarmente a livello dello scroto, delle pinne nasali e delle labbra, nelle zone disepitelizzate (escoriazione, abrasione ecc.).
b) Modificazioni del bulbo oculare: si ha un’afflosciamento del bulbo (segno di Louis) talvolta già durante l’agonia, un’intorbidamento dei mezzi oculari che è completo fra le 12 e le 24 ore a seconda se le palpebre sono aperte o chiuse, lo sfaldamento dello strato superficiale della cornea la ricopre di uno straterello biancastro a guisa di ragnatela (tela viscida di Winslow), La sclera diventa diafana e traspare il pigmento coroideo agli angoli dell’occhio (macchia scleroticale di Sommer).
c) A carico degli organi interni compare una retrazione dei polmoni, e l’essicamento del pericardio.
Eccitabilità neuromuscolare. L’eccitabilità dei muscoli striati si attenua 5 ore dopo la morte e, rigidità a parte, scompare dopo 8-12 ore, estinguendosi per prima nei muscoli più piccoli, le basse temperature e la morte rapida la fanno durare più a lungo. Quando la contrazione da stimolazione osteo-tendinea accenna a scomparire si può ancora ottenere una risposta positiva stimolando i tronchi nervosi con corrente elettrica.
L’eccitabilità della muscolatura liscia dura più a lungo e scompare talvolta 2-4 giorni dopo la morte. Ad essa si attribuisce il fenomeno della orripilazione osservato nel cadavere che ha soggiornato nell’acqua o in ambienti freddi.
L’instillazione congiuntivale di pilocarpina o atropina provoca miosi o midriasi fino a 18 ore dalla morte.
L’eccitabilità del miocardio dopo la morte è possibile ancora dopo un’ora con stimoli meccanici e dopo 2 ore con stimoli elettrici.
Acidificazione: Nel cadavere la reazione dei liquidi e dei tessuti diviene nettamente acida per l’accumulo dei cataboliti acidi nei tessuti (ac. lattico e fosforico). L’acidità cessa col sopraggiungere della putrefazione, la quale dà luogo ad un’alcalinità dei tessuti per formazione di basi ammoniacali.
L’acidità post-mortale del cadavere è un segno certo di morte poichè l’ambiente acido dei liquidi e dei parenchimi è incompatibile con la vita.
Ipostasi. Col cessare della circolazione il sangue si deposita nelle regioni declivi del cadavere e riempie i vasi del derma facendo comparire nella cute una colorazione rosso vinosa (macchie o lividure cadaveriche). Ciò determina un contrasto fra le parti elevate che impallidiscono e restano asciutte e quelle declivi che diventano umide, succulente e colorate.
Nella posizione supina le ipostasi si formano alla nuca, al dorso e alla faccia posteriore degli arti; nella posizione prona le ipostasi sono ventrali: negli impiccati si formano nelle parti distali degli arti, disposte a guanto o a calzino; negli annegati sono disposte al viso, alle spalle e nel torace anteriore.
Si formano macchie anche in sede epistatica (fossetta giugulare, radice delle cosce) per spostamento del sangue dovuto alla residua attività contrattile delle arteriole.
Le ipostasi mancano nei punti di appoggio del cadavere al piano rigido (scapole, glutei, polpacci); la presenza di lacci. indumenti stretti e pieghe cutanee impedisce pure la formazione di macchie ipostatiche.
Iniziano a comparire 1/2 ora dopo la morte, ma sono ancora tenui, sparse e di colore rosa pallido; confluendo si rendono più evidenti dopo circa 3 ore, raggiungendo la massima estensione ed intensità dopo circa 12-18 ore. Sono precoci ed intense negli stati di fluidità del sangue (asfissie acute, morti improvvise, avvel. da anticoagulanti); sono tardive e scarse nelle rapide coagulazioni del sangue (ustioni), nelle disidratazioni (colera) e nella morte per dissanguamento. Quando la massa di sangue resta fluida ed esercita una forte pressione sui capillari e sulle venule del derma si formano le petecchie ipostatiche (arti inferiori degli impiccati).
Il processo di fissazione dell’ipostasi è graduale. Inizialmente avviene la semplice replezione ipostatica dei vasi da parte della massa ematica, che per qualche tempo resta fluida (ipostasi da replezione); poi si ha la dissierazione e sedimentazione degli eritrociti, quindi l’emoglobina liberata dai primi eritrociti emolizzati imbibisce i tessuti perivasali; infine anche gli eritrociti passano attraverso le pareti disgregate dei vasi.
a) Fase della migrazione totale. Nelle prime 6-8 ore dopo la morte lo spostamento del cadavere comporta la scomparsa delle ipostasi in via di formazione e la loro comparsa nelle nuove sedi declivi.
b) Fase della migrazione parziale, o di fissità relativa. Tra le 8-12 ore spostando il cadavere si provoca un impallidimento delle ipostasi primitive e la formazione di altre ipostasi tenui nelle nuove sedi declivi.
c) Fase della fissità assoluta. dopo le 15 ore le ipostasi non si modificano con gli spostamenti del cadavere.
Il colore delle ipostasi, normalmente rosso vinoso, assume tonalità cianotica nelle morti asfittiche, rosso viva nell’avvelenamento da CO, blu ardesia negli avvelenamenti da sostanze metaemoglobinizzanti, rosso accesa nell’avvelenamento da acido cianidrico e cianuri, rosso-rosee nei cadaveri degli annegati sia per rallentamento dei processi di ossidazione dovuti alla bassa temperatura, che per diffusione di ossigeno attraverso la cute umida. quando sopraggiunge la putrefazione le macchie ipostatiche assumono un colore rosso verdastro.
L’ipostasi si manifesta anche negli organi viscerali (polmoni, encefalo posteriore, meningi, cervelletto, midollo spinale, parete gastrica posteriore e reni) potendo talora simulare uno stato infiammatorio dell’organo.
Le ipostasi sono importanti perchè costituiscono un segno certo di morte, essendo legate all’arresto dell’attività cardiaca; forniscono indicazioni sulla cronologia della morte; sono un segno di posizione del cadavere e degli spostamenti di esso; infine aiutano ad identificare alcune cause di morte.
Rigidità cadaverica. La scomparsa dell’ATP favorisce l’ingresso del Ca nelle cellule muscolari che attiva il meccanismo della contrazione. La risoluzione spontanea della rigidità si ha solo quando l’autolisi distrugge la struttura dei miofilamenti.
a) fase di insorgenza: la rigidità inizia dalla mandibola 2-3 ore dopo la morte, poi si estende ai muscoli della nuca, degli arti superiori, del tronco ed infine degli arti inferiori e si completa in 12-24 ore;
b) fase di stabilizzazione: l’irrigidimento totale del corpo si mantiene per circa 36-48 ore;
c) fase di risoluzione: la rigidità si risolve secondo lo stesso ordine di comparsa, prima alla mandibola e in ultimo agli arti inferiori perdurando per 3-4 giorni, dopo i quali i muscoli riprendono lo stato di flaccidità completa e tutte le articolazioni tornano mobili.
Tutti i fattori che incidono sulla dotazione iniziale di ATP muscolare, sulla sua rapidità di defosforilazione e sulla massa muscolare influenzano anche le caratteristiche del rigor mortis.
1. Insorgenza rapidissima o istantanea (rigidità catalettica quando il corpo rimane fissato nell’ultimo atteggiamento) in muscoli affaticati da lavoro fisico o in morti precedute da convulsioni particolarmente se in ambiente caldo.
2. Insorgenza precoce, tenue e di breve durata in muscolature ipotrofiche (soggetti cachettici, defedati, neonati) o distrofiche.
3. Insorgenza tardiva, rigor intenso e generalmente di lunga durata nelle muscolature ipertrofiche, nelle morti violente ed improvvise (risparmio dell’ATP), in ambienti freschi e ventilati.
La comparsa contemporanea della rigidità sia negli agonisti che negli antagonisti può fissare l’articolazione nella posizione in cui si trova, altre volte la prevalenza di un gruppo muscolare sull’altro modifica sensibilmente l’atteggiamento del cadavere (i flessori delle dita delle mani chiudono il pugno, il tricipite surale estende il piede).
Se forzata, la rigidità si ripristina solo dopo le prime ore dalla morte.
Anche la muscolatura viscerale va incontro a rigidità: il cuore, 2-3 ore dopo la morte, assume un atteggiamento sistolico, la pelle va incontro ad orripilazione, lo scroto si raggrinza, le vescicole seminali espellono sperma, la pupilla passa dalla midriasi alla miosi, lo stomaco si retrae sollevando in pliche la mucosa e l’intestino assume un aspetto a rosario.
Fenomeni cadaverici trasformativi
Autolisi ed autodigestione. L’autolisi consiste nell’autodistruzione dei tessuti ad opera di enzimi proteolitici lisosomiali che si liberano dopo la morte della cellula. E’ evidente nelle surrenali la cui midollare è colliquata, nelle cellule di altri organi (epatociti, miocellule, epiteli renali, cellule nervose) si documenta al microscopio la vacuolizzazione citoplasmatica e la picnosi nucleare. L’Autodigestione E’ dovuta ai fermenti litici dei succhi digestivi (gastrico, pancreatico e duodenale), si può perforare la parete gastrica, con digestione anche della milza, diaframma e polmoni, il grasso peripancreatico ed omentale va incontro alla necrosi a gocce di cera. Nel cadavere questi processi hanno appena il tempo di iniziare, perchè sono subito sopraffatti dalla putrefazione microbica.
Putrefazione. E’ il più importante processo di distruzione cadaverica. Avviene ad opera dei fermenti elaborati da germi, prevalentemente anaerobi, ospiti abituali dell’intestino (clostridium perfrigens, butirrico, tetanii) e da germi esterni.
a) Stadio cromatico: è caratterizzato da una macchia verde, localizzata in fossa iliaca destra, in corrispondenza del cieco, dove inizia lo sviluppo dei germi. Nei neonati è localizzata agli orifizi respiratori. E’ dovuta al combinarsi del pigmento ematico con l’idrogeno solforato dell’intestino e produzione di solfoemoglobina. Compare 18-36 ore dopo la morte e si diffonde a tutto l’ambito cutaneo colorando di verde i vasi superficiali della radice degli arti, del tronco (rete venosa putrefattiva) e degli organi interni.
b) Stadio enfisematoso: inizia 3-6 giorni dopo la morte in ambiente caldo, più tardivamente in ambiente freddo. L’idrogeno solforato prodotto da anaerobi gasogeni (perfrigens e butirrici) si diffonde all’intestino, al sottocutaneo, alle cavità interne ed ai visceri gonfiando il cadavere che assume un aspetto gigantesco. La pressione del gas provoca lo spostamento del sangue (circolazione post-morte passiva) con sanguinamento delle ferite, fuoriuscita dagli orifizi, prolasso del retto e della vagina, espulsione del feto in donne gravide. L’idrogeno solforato è altamente infiammabile ed è responsabile dei “fuochi fatui”.
c) Stadio colliquativo: i germi anaerobi si diffondono fino alla cute, scollando lo strato corneo, che si stacca a grandi lembi con messa a nudo dei tessuti sottostanti ricchi di sierosità su cui si impiantano germi provenienti dall’ambiente esterno; la putrefazione, che in fase cromatica e gassosa aveva un decorso centrifugo, acquista ora un andamento centripeto. Cessando la produzione di gas il cadavere perde l’aspetto gigantesco, il colore da verdastro vira al bruno per trasformazione di emoglobina in ematina, gli organi parenchimatosi fluidificano trasformandosi in una poltiglia informe, fluente e maleodorante che filtra nelle cavità interne. I visceri cavi, come lo stomaco e l’intestino, perdono il rivestimento mucoso mantenendo a lungo l’impalcatura fibrosa della parete. La prostata e l’utero a riposo, per la loro compatta struttura fibro-muscolare, si conservano a lungo costituendo un utile elemento per l’dentificazione di sesso. I processi patologici comportano sclerosi e calcificazioni riconoscibili a distanza di molti mesi. Questo stadio dura da qualche mese ad alcuni anni a seconda delle condizioni climatiche.
d) Scheletrizzazione: la riduzione scheletrica del cadavere si completa in 3-5 anni con il contributo di flora e fauna cadaveriche. Già all’inizio della fase gassosa si sviluppano larve di mosche, successivamente di coleotteri, lepidotteri, imenotteri ed infine tarli dell’osso. Nei cadaveri non inumati concorrono alla scheletrizzazione anche insetti adulti e piccoli roditori. Nell’acqua si sviluppa l’azione di altri animali (pesci, insetti acquatici, crostacei). Sulla cute o visceri esposti possono svilupparsi vari tipi di muffe. L’ordine con cui si succedono gli insetti e le muffe ha consentito di elaborare un criterio entomologico e micologico al fine dell’accertamento dell’epoca della morte.
Condizioni influenti sulla putrefazione.
1. Fattori intrinseci acceleranti i vari stadi: a) età, i bambini putrefanno più facilmente a causa della maggiore superficie del loro corpo in rapporto al volume; b) malattie, lo sviluppo precoce ed abbondante di germi(setticemie, peritoniti) inizia i processi ancora nell’agonia; c) fluidità del sangue, tipica delle morti violente.
2. Fattori intrinseci ritardanti: a) dissanguamento del cadavere; b) disidratazione dei tessuti; c) somministrazione premortale di antibiotici.
3. Fattori estrinseci favorenti la putrefazione: a) temperatura, “un’ora d’estate equivale ad un giorno d’inverno” Devergie; b) l’umidità dell’aria, perché facilita l’azione degli aerobi, ciò non avviene se il cadavere è immerso nell’acqua, “un giorno di esposizione all’aria equivale a due giorni di permanenza nell’acqua ed a quattro di permanenza nella terra” Casper.
4. Fattori estrinseci ritardanti la putrefazione: a) la ventilazione, riduce l’umidità e può condizionare la mummificazione; b) l’inumazione, soprattutto se in cassa di zinco a tenuta stagna.
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